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乳腺导管内癌经验总结………刘永存 王铮 姜越 李珍

来源: www.ssooee.com   发布者:搜医网 时间:2011年2月16日 19:44 浏览397次

2010年07月16日

乳腺导管内癌经验总结

刘永存 王铮 姜越 李珍

佛山市顺德区桂洲医院普外科(广东 佛山528355)

【摘要】目的:总结乳腺导管内癌(DCIS)的临床表现、体检特征及治疗现状以此增强对DCIS的认识并弥补治疗上的不足。方法:回顾性分析广东省佛山市顺德区桂洲医院收治的166例(168侧)DCIS患者的临床资料。包括发病年龄、临床表现、体检特征、超声和钼靶检查、病理特点、免疫组织化学检查和手术方式。结果:(1)该组发病的平均年龄为(47.5±8.2)岁。(2)体检特点以乳腺肿块100例,乳头溢液30例,乳房疼痛伴腺体增厚37例等为主要表现。(3)超声、钼靶87例,为可能恶性者分别为54例(62%)、55例(63.2%)方法准确率差异无统计学意义。综合2种方法后诊断可能恶性者74例(82.2%)。(4)101例超声表现为实质性肿见块59例侧(58.4%);血流信号62例侧(61.4%);可见导管扩张76例侧(75.6%)和导管内点状强光团49例侧(48.5%)。(5)93例钼靶摄影主要表现有泥沙样钙化,肿物伴簇状钙化,腺体局限性致密和乳腺肿物。(6)免疫组织化学检查包括雌激素受体(ER),孕激素受体(PR),p53和c-erbB-2。DCIS与DCIS-MI除PR有显著性余阳性表达率差异均无显著性。(7)本组中行乳腺癌标准根治术16例(其中6例为DCIS-MI)。乳腺癌改良根治术106例(39例为DCIS-MI)DCIS。淋巴结转移的者7例,DCIS-MI有淋巴结转移者6例。结论:乳腺超声检查和钼靶摄像联合诊断可提高DCIS的诊断率。

【关键词】DCIS;临床特征;诊断

Summarize Ductal carcinoma in situ of breast clinical experience.Liu Yongcun,Wang Zheng,Jiang Yue,etal.Department of General surgery Guizhou Hospital.Foshan,528355 China.

[Abstract]Objective:Order to enhance awareness and make up for lack of treatment.Summarize breast ductal carcinoma in situ (DCIS) of the clinical appearance,physical characteristics and treatment status of the DCIS.Methods:Retrospective analysis Gongdong province Guizhou hospital of general surgery treated 166 cases(168 side)of DCIS patients with clinical data.We investigated including clinical appearance,physical examination,breast ultrasound examination,Mammography examination,pathology,immunohistochemistry examination,surgical methods.Results:(1)Our paper average age is(47.5±8.2)years old.(2)It is major appearance of physical examination that breast lump100cases,nipple discharge 30cases,breast pain with glandular organ thickening 37cases.(3)The 87 cases have been do both ultrasound examination54 cases(62%)and mammography examination 55 cases(63.2%)method is accurate rate difference was not significant.Comprehensive two kinds of methods may be malignant have 74 cases (82.2%).(4)To 101 cases perform breast ultrasound examination.Breast ultrasound showed substantive swollen block 59 cases(58.4%);Doppler signals in a total of 41 cases(63%),dilatation 76 cases(75.6%); intraductal have point glare echo mass 49 cases(48.5%).(5)To 93 cases perform breast mammography examination.Mammography showed sediment calcification,in which tumor calcification clusters,gland density limitations and breast tumor.(6)The immunohistochemistry examination include estrogen receptor(ER),progesterone receptor(PR),p53 and c-erbB-2,in which rate of positive express ER,p53,c-erbB-2were no significance difference about DCIS and DCIS-MI but PR was significance difference.(7)The group were operated radical mastectomy 16 cases(of which there are 6 cases of DCIS-MI).Modified radical mastectomy 106 cases(39 cases of DCIS-MI)occupy total surgical treatment of 68.9%.Lymph node metastasis have 7 cases of DCIS,DCIS-MI have 6 cases of lymph node metastasis.Conclusion:Breast ultrasound and mammography combine diagnosis DCIS that can increase the rate of diagnosis.

[Key words]DCIS;Clinical feature;Diagnosis

[中图分类号] R737.9[文献标识码]A[文章编号]1819-0774(2010)03-003-03

近年来,随着对乳腺疾病的重视,以及临床上乳腺钼靶摄影,CT及磁共振显像(MRI)等先进仪器的广泛应用,乳腺原位癌,包括导管内癌(Ductal carcinoma in situ,DCIS)和小叶原位癌(LCIS)越来越多地被发现,尤以导管内癌最为多见,为了提高对DCIS的认识并弥补治疗上的不足,笔者对1993年1月1日~2008年12月31日广东省顺德区桂洲医院收治的166例DCIS的临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组均为女性。年龄20~79,(平均47.5±8.2)岁。其中以40~49岁年龄组的患病率最高,(80例),占48.2%。单侧DCIS164例(右侧89例,左侧75例),双侧DCIS2例。

1.2伴有乳房肿块的DCIS和DCIS-MI的临床特点 病理证实123例为DCIS,45例为导管内癌伴微浸润(DCIS with microinvasion,DCIS-MI),DCIS与DCIS-MI的临床首发症状和特点,见表1。

1.3 特殊检查及其表现

1.3.1 乳腺超声检查:本组有例(101侧)行乳腺彩色超声检查。表现分为:(1)腺体内不规则的低回声结节和实质性肿块者59例侧(58.4%)。(2)有血流信号的共62例侧(61.4%),其中肿块内有动脉血流55例侧(54.5%),肿块周围有血流信号36例侧(35.6%)。(3)导管扩张共76例侧(75.6%),其中导管扩张囊性变15例侧(14.9%)。(4)导管内可见点状强光团49例侧(48.5%)。(5)囊性混合回声肿块或圆形囊性暗区内见实质回声12例侧(11.9%)。(6)无异常回声3例侧(3%)。

1.3.2 乳腺钼靶摄像检查共检出93例侧。摄像的主要表现为:(1)多发细小泥沙样钙化例侧40(43%);其中肿物伴簇状钙化36例侧(38.7%),沿主导管分布的钙化有为15例侧。(2)腺体局限性致密,结构不良7例侧(7.5%)。(3)乳腺肿物者5例侧(5.4%);其中多发结节,边缘尚清的5例侧,肿物边缘不规整的4例侧。乳腺钼靶摄影主要分级标准采用美国放射学会BIRADS[1] 标准评判分级标准,即1级为阴性(常规随访);2级为良性(常规随访);3级为良性可能(提示近期随访);4级为可疑异常(考虑活检);5级为高度提示恶性肿瘤。3项检查其中之一为4级以上者定为可疑乳腺癌。本组乳腺钼靶摄影诊断为1级者2例侧,3级者1例侧,4级者12例侧,5级者30例侧。

1.3.3 乳腺超声和乳腺钼靶摄像检查结果分析:在87例侧DCIS中,乳腺超声与钼靶摄影对于可能恶性的诊断率差异无统计学意义。在乳腺钼靶摄像不能定为可能恶性的32例侧(36.7%)中,有19例侧被超声诊断为可能恶性;在超声诊断不能定为可能恶性的33例侧(37.9%)中,有20例侧被钼靶摄像诊断为可能恶性。联合两种检查方法,87例侧中诊断为可能恶性的共74例侧,占85%。提示二者联合检测可提高诊断率但与单一超声(63.3%)和钼靶摄像(62.1%)比较,差异无统计学意义X2=0.24,P=0.5,见表2。

1.4 病理诊断 经病理检查,诊断为DCIS者121例侧(72 %),DCIS-MI者45例侧(26.8%),DCIS伴小叶浸润癌者1例侧(0.6%);DCIS伴Paget病者1例侧(0.6%)。DCIS伴腋窝淋巴结转移者7例侧(4.2%),其中DCIS-MI的腋窝淋巴结转移有6例侧,DCIS伴淋巴结转移1例侧。

1.5 免疫组织化学检查 检查包括雌激素受体(ER),9孕激素受体(PR),p53和c-erbB-2。两种病理类型的阳性表达率差异均无显著性(表3)。

2 治疗及结果

2.1 本组手术方式 均行手术治疗,其中2例为双侧DCIS,故手术为168例侧。首次在外院行单纯肿物切除,病理回报为恶性,再二次手术36例。本组行乳腺癌标准根治术16例其中有6例为DCIS-MI;改良根治术有106例其中39例为DCIS-MI。单纯乳房切除32例;皮下乳房切除术8例;保乳手术6例。

2.2 随访 随访1~16年,12例侧失访,26例侧非乳腺癌死亡,5例侧DCIS-MI局部复发,无远处转移,无乳腺癌死亡,6例侧保乳手术均无复发。

3 讨论

DCIS是指原发肿瘤局限于乳腺导管内,主要是中小导管,未浸润基底膜和周围间质,按组织学分型可分为微乳头型、乳头型、实体型、筛状型和粉刺型,其中粉刺型易发展为浸润性。DCIS伴微小浸润(病灶直径<1mm)依旧被认为是非浸润性疾病,但微小浸润往往提示有转移的可能[2]。DCIS及DCIS-MI属于早期乳腺癌,临床以乳房肿块、乳头溢液及腺体局限性增厚为主要表现,也有无任何临床表现而在体检钼靶检查时被发现。本组166例侧中有45例是DCIS-MI。

欧美乳腺癌的高发病年龄为45~55岁,国内报道[3]DCIS的确诊年龄以40~59岁为常见(69.9%)。本组统计发现40~49岁为最高,占48.2%;50~59岁次之,占26.8%;60~69岁,占15.1%。

近年来出现多种以组织结构与细胞核形态相结合的分类法,其中Van Nuys分类法是公认的判断DCIS恶性程度为可靠的方法。随着肿瘤体积的增大,DCIS-MI增加。Silverstein 等[4],分析了208例DCIS,发现肿瘤最大<0.5cm者,DCIS-MI发生率为3% ;最大0.6~1.0cm,为6%;最大1.1~2.0cm,为18%;2.1~4.9cm,为17%;>5cm者,微小浸润可高达23%。本组结果亦显示:肿物最大≤2cm,微小浸润发生率为48.4%;2cm~5cm,微小浸润发生率达35.5.%;>5cm者,微小浸润发生率显著增加到51.6%。说明DCIS的肿块超过2cm时微小浸润的发生DCIS-MI的可能性明显增加,为选择DCIS正确选择的治疗方法提供参考。

近20年来随着钼靶的广泛应用,DCIS的检出率由1% 上升到20%。目前欧美DCIS-MI仅占DCIS的5%~10%[5],本组结果达26.8%。文献报道钼靶摄影中62%~98%的DCIS有微小钙化,2%~23%伴肿块或不对称性密度增高;但有6%~23%的DCIS在钼靶摄影中难以显示[6]。临床上乳腺超声检查的普及,越来越多的DCIS首先被检出。因此分析了DCIS声像图和钼靶摄影的表现。刘鹏等,报道[7]的一组38例DCIS中,44.7% 超声表现为实性占位病变。7.9%为囊实性、47.4%无占位表现[8]。然而超声在DCIS诊断中的局限性在于:容易漏诊[9]对微小钙化的检出率较低约10%不能检出难以与钼靶摄影媲美。本组中钼靶摄影发现54例,所以联合使用超声和钼靶摄影可以提高DCIS的准确率,减少早期乳腺癌的误漏诊。

乳腺导管内癌病理特点的临床意义在于它是乳腺癌的非侵润期,预后良好,但它也可以向侵润期发展,如不治疗,绝大多数患者在发现10年以后出现侵润性改变。本组DCIS的ER的阳性表达率为32.5%DCIS-MI的ER阳性表达率为40%。另有文献[10]报道。ER、PR、p53和c-erbB-2的表达率分别为68.3% 、65.9% 、63.4%、26.8%和46.3%。本组c-erbB-2阳性表达率为31.7%。国外文献[11]报道p53在DCIS的阳性率为13%~ 40%,本组p53为43.1%。本文结果和国际报告结果少许差距,考虑与样本量较少有关。需大样本前瞻性随机研究。

随着对DCIS认识的深入,治疗方法已从早期的乳腺癌根治术发展为目前的保乳腺手术。乳腺切除术后局部复发率为0.75%,病死率为1.75%[12]。刘红光等报导[13]DCIS复发率6.4%。由于DCIS具有多中心性的特点,若行肿块广泛切除,则有18%的局部复发率,若加放疗可使局部复发率下降至9%。虽然DCIS行单纯乳腺肿块切除术后局部复发率较高,但复发后仍可行补救根治术。导管内癌是一种癌前病变,联合超声和钼靶检查提高早期诊断率,进而对预防浸润性乳腺癌有着重要的意义。

参考文献

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