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肝外伤169例的诊治体会

发布者:本站 时间:2007年6月15日 09:47 浏览2769次

【摘要】 目的 通过169例肝外伤的诊断治疗探讨各种肝外伤的诊断和治疗方法。方法 本组169例肝外伤中,18例行非手术治疗,149例行剖腹探查手术治疗中,108例为轻度肝损伤(按美国创伤协会肝外伤分级标准Ⅰ~Ⅱ级),其中48例在剖腹探查时已停止出血,术中进行预防性放置引流管。50例进行单纯清创缝合。41例重度肝外伤(Ⅲ~Ⅴ级)中,单纯深部褥式缝合13例,规则性肝切除6例,清创性肝切除11例,填塞加缝合9例,肝动脉结扎加清创性肝切除2例。结果 非手治疗组18例及剖腹探查手术治疗组141例治愈。死亡8例,死于肝静脉损伤1例(手术中死亡),肝功能衰竭死亡1例,死于肾损伤后急性肾功能衰竭2例,死于胸外伤呼吸衰竭1例,死于脑外伤4例。术后胆道出血2例,经肝动脉结扎及清创性肝切除而治愈。肝内脓肿及肝下感染形成膈下脓肿各1例,经彩超引导下穿刺引流治愈。结论 传统的观点认为,肝外伤一经确诊应立即手术探查。但临床常发现不少肝损伤病人手术时出血已停止,肝内的Glisson氏系统三级管道分支常距肝表面3cm,所以表浅肝损伤不会出现大的出血和胆瘘,况且彩超、CT等影像检查能提供伤情定量和动态观察手段,使保守治愈肝损伤成为可能。 

    关键词 肝外伤 诊治

    肝脏是人体最大的实质性脏器,质地脆而易受外伤。   也是腹部外伤最常见的死亡原因之一。我科与1985~1997年共收治肝外伤169例。现结合国内外文献,将肝外伤的诊治体会简述如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组肝外伤患者169例,男158例,女11例,年龄8~58岁。其中车祸79例,坠落伤38例,碰撞挤压伤15例,刀刺伤37例。169例均性腹腔穿刺,143例抽出不凝血,阳性率90%以上。112例行彩超检查,98例行CT检查均显示肝外伤征象。143合并其它部位损伤,其中脑外伤17例,胸外伤37例,肾外伤15例,四肢及骨盆骨折49例。休克发生率75.7%(128/169)。肝外伤分级采用美国创伤外科协会(AAST)制定的肝外伤分级标准 [1]  。Ⅰ级32例,Ⅱ级76例,Ⅲ级35例,Ⅳ级5例,Ⅴ级1例。
 1.2 治疗方法与结果 本组169例中,18例行非手术治疗;149例行剖腹探查手术治疗中,108例为轻度肝外伤(Ⅰ~Ⅱ级),其中48例在剖腹探查时已停止出血,术中仅预防性放置引流管。50例进行单纯清创缝合。41例重度肝外伤(Ⅲ~Ⅴ级)中,单纯深部褥式缝合13例,规则性肝切除6例,清创性肝切除11例,填塞加缝合9例,肝动脉结扎加清创性肝切除2例。非手术治疗组18例及剖腹探查手术治疗组141例治愈。死亡9例,死于肝静脉损伤1例(手术中死亡),死于肝功能衰竭1例,死于肾损伤后急性肾功能衰竭2例,死于胸外伤呼吸衰竭1例,死于脑外伤4例。术后胆道出血2例,经肝动脉结扎及清创性肝切除而治愈。肝内脓肿及肝下感染形成膈下脓肿各1例,经彩超引导下穿刺引流治愈。

2.1 非手术治疗 传统的观点认为,肝外伤一经确诊应立即手术探查。但临床实践已经证明,一部分肝外伤在剖腹探查时出血已停止,不需任何手术处理。仅预防性放置腹腔引流管,但随着影像学的发展,预防性放置引流管已无多大必要,因为彩超或CT引导下穿刺置管可为不开腹而提供了满意的引流。

    Levin [2]  报道535例中有76例(11%)进行剖腹探查而未作特殊的手术处理。Hollands [3]  等对281例肝外伤(20%)行非手术治疗,无一例死亡。Patcher [4]  报道了405例非手术治疗的肝外伤,占该组病例的47%,治疗成功率98.5%。本组169例中,18例(10.7%)单用非手术治愈。非手术治疗主要包括输液、输血、镇静止痛、吸氧、胃肠减压及心电监测生命体征的变化。我们认为具备以下条件时可行非手术治疗:(1)血液力学稳定;(2)腹膜炎体征局限在右下腹;(3)无腹腔内其他重要脏器的损伤;(4)医院具备严密观察和中转手术的条件;(5)具备高质量的彩超或CT的监测。非手术治疗过程中,如出现以下情况应立即中转手术:(1)    需大量输液、输血(24h800~1000ml)才能维持血液动力学 稳定;(2)彩超或CT提示腹腔内积血量在1h内>500ml;(3)腹膜炎的体征逐渐扩大,腹腔内积血量增加,提示病情恶化。

    2.2 手术治疗

    2.2.1 单纯的清创缝合或(和)腹腔引流 本组50例行单纯清创缝合止血,2例死于脑外伤,48例轻度肝外伤仅预防性放置腹腔引流,术后仅引出少量血性液体。故笔者认为:48例均可采用非手术方法治愈。
2.2.2 深部褥式缝合 本组13例行深部褥式缝合,2例因脑外伤而死亡。深部褥式缝合的关键是彻底清除无活力肝组织及结扎断裂血管、胆管后,在作缝针穿过底部的缝合不可留死腔。

    2.2.3 填塞加缝合 本组9例采用清创加明胶海绵或大网膜填塞缝合。1例因肾损伤后急性肾功能衰竭死亡。此方法对裂口较长且较深(>3cm以上)的肝外伤可达完全止血目的。

    2.2.4 肝切除 本组规则性肝切除6例,清创性肝切除18例(包括2例肝动脉结扎中清创性肝切除)。1例因胸外伤后呼吸衰竭死亡,1例死于肝功能衰竭。Pachter [5]  报道的583例肝外伤中,肝切除者7.2%,病死率52%,Balˉasegaram [6]  对20%以上的肝外伤采用肝切除,病死率仅为10.6%,两者差异之大,主要与他们各自采用的肝切除术是不同有关。大量的临床实践证实:规则性肝切除对重度肝外伤是再次严重的打击,病死率及并发症均较高。清创性肝切除治疗肝外伤对重度肝外伤病人的打击小,且可最大限度的保留健康的肝组织,有

利于术后病人肝功能的恢复。