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国外医院管理和医院的现代化问题

来源: 本站编辑   发布者:webmaster 时间:2007年4月05日 13:50 浏览3657次

    医院的现代化,这是目前在医疗单位的文件里出现频率最高的一个词组。然而,何谓医院的现代化,医院的现代化有何内涵和具体内容,却不是每一位医院院长都能准确道出或完整表述的。这是因为:在医院管理的教科书和经典著作中,均无这方面的概念性描述,更无完整的评价指标体系。

  建立健全医院现代化的评价指标体系是一个系统工程,要用科学的方法去探索和研究。但作为概念和基本内容,作为医院管理工作者,必须有一个清醒的认识。医院的现代化包括三个组成部分,即建筑的现代化、医学科技的现代化、医院管理的现代化,本文将会全面介绍医院现代化的具体内容。

    谈医院的现代化问题,不可避免地会涉及到国外医院管理。道理很简单,医院科学管理概念的诞生在美国的泰罗制以后,医院管理学的理论于1930年以后在美国形成,80年代才引入我国。尽管我国的医院管理理论和实践飞速发展,但与国外相比,差距和差异还是很大的。因此,学习国外医院管理学理论和方法,借鉴国外医院先进的管理经验十分必要。尤其是近十年来,随着经济的迅猛发展和医疗需求的急剧变化,发达国家的医院管理者们遇到并解决了许多难题。这一切都是我们可供吸收和借鉴的宝贵财富。他山之石,可以攻玉。撇开政治因素不谈,国外的昨天很可能就是我们的今天,国外的今天很可能就是我们的明天。

第一部分 国外医院管理

一、国外医院的院长人选

    国外医院对院长要求不尽相同。美国医院的院长可以不是医师,但是必须学过医院管理学课程或接受过培训。欧洲一些国家的医院也不要求院长必须是医师,但国立大学或地方大学附属医院的院长、国家或地方政府所属的医院院长多为著名专家教授担任。另一种由开业医师的诊所发展起来的医院,其代表是日本的多数私立医院。这类医院在管理体制上是以医师为中心,日本的“医疗法”就规定院长必须是医师。在医院工作的医师一般都是长期聘任的。

   前不久,在医院管理界经常争论医院院长应该由业务专家担任还是学经济管理或MBA的人担任的问题。各执己见的人分别列举了国外很多医院院长是医师或不是医师的例子来论证自己的观点。我告诉他们:国外医院的领导体制大都是理事会领导下的院长负责制,并分为欧美模式和日本模式两种。欧美模式的特点是:理事会对院长和院外医师团体两条线,院长直接管理副院长、部长等管理人员。医师团体与院长是协作式关系,院长不管理医师团体的具体医疗工作。日本模式:理事会到院长直至一般管理者和工作人员的直线式领导体制。由于院长不管医生,所以欧美的医院院长多是学经济管理、工商管理甚至是学法律的专家担任,日本的医院院长要全权管医疗,故不是医师出身可能很难胜任工作。在这个问题上,我们要防止两种倾向:一是片面强调熟悉和精通业务而不重视掌握管理科学,二是片面强调管理知识而不要求对业务的掌握。正确的答案是:中国医院的职业化院长应是一名医院管理专家,而医院管理专家尤其是医院的一把手,其知识和能力结构中,理所当然地应包括对医疗业务的通晓。注意:是通晓,而不是精通。需要精通的是管理科学。实际上,精通医院所有分支学科和专业是不可能的,而只是精通某一医学分支专业对医院的宏观管理意义不大。我是在当了10年医生以后才去学的管理,对照我读管理专业前后的变化,我的感觉是:没系统学过管理的领导,容易被动地应对管理事务;正规学过管理的领导,则比较善于驾驭管理的主动权,因为他可以较为自如地用科学管理的理论指导实践。譬如:每逢决策,我自然会想到决策科学化和民主化的问题;使用干部,我自然会考虑到能级原理和班子的知识结构、能力结构、性格和气质结构等因素;考核评估,我不但会重视标准的制订,而且会花更多的时间选定管理技术和方法。健全的知识结构和能力结构对一院之长是极其重要的。
         
二、国外医院的医疗管理

    在上个世纪90年代,发达国家的医院管理都面临着两大课题或称难题:人口的老龄化和医疗保险制度的改革。现在,我国各级各类医院也同样存在着这两大难题,因为人口老龄化和医疗保险制度改革是一个矛盾共同体。人口老龄化给医院医疗管理带来的问题是:慢性病人增多、住院日数延长、医疗费用增高;医疗保险制度改革则要求医院:降低医疗成本、提高医疗服务水平、降低住院日数。而降低医疗成本、提高医疗服务水平、降低住院日数又客观上给医疗管理提出了更高的要求。

    如何应对人口老龄化和医疗保险制度改革这两大课题,如何解决由此而带来的一系列医院管理问题。国外医院“昨天”采取的管理举措值得我们“今日”借鉴,这些具体措施是:

   (一)对医疗服务进行结构上的调控

    重点是抓好对急性病人的医疗管理,通过引进新型医疗设备和诊断治疗技术,增加护理人员,强化护理管理,提高治愈率,缩短住院日数。同时采取综合措施,分流疏导慢性病人,主要措施有以下几项:

    第一,加强家庭医疗。欧美各国在家庭医师制度的基础上,扩大家庭医疗的功能,把一些原来需要住院治疗的慢性病患者逐步转向家庭内治疗或护理。日本近几年也开始强化家庭医疗,并专门为家庭医疗项目和医疗管理制定了收费标准。现在,日本已将血液透析、静脉高营养、吸氧等一些医疗项目引进家庭医疗。

    第二,建立院内慢性病康复病房和临终关怀病房,收治慢性病人。这些病房以护理为主,不以治愈水平高低为主要目标,如日本医院内开设的临终关怀病房主要收治无治愈希望、预期能生存半年左右的恶性肿瘤等病人。这里与一般肿瘤病房不同,环境非常幽雅宁静,并有一支专兼职的由护理人员、专科医师、心理医生、宗教师、义工等组成的医疗、心理和生活护理团队。他们不采用更多治疗项目,主要以缓解疼痛、提高生命质量为目的,为病人提供充满人性色彩的服务,包括宗教服务,所以又称“缓和病房”。病人可以和家属住在一起,不受治疗方面的约束,接受一般性护理,使其平静地、无痛苦地离开人世。

    第三,建立院外护理设施,收治慢性老年病人。这在美国非常普遍,称为护理之家。护理之家的服务方式十分灵活,兼顾了我国福利院和托老所的功能。病人可以全托,也可以白天日托,下班时领其回家。护理之家的工作主要由护士负责,以护理为主,定期请医师会诊。主要功能是收治慢性病人,降低住院费用。日本一些私立医院也开设这类设施,分流本院的慢性病人。

   (二)注重医疗水平和专业化程度的提高

    第一,注重选拔培养高水平医生。如聘请知名专家教授来院工作,选派中青年医师去国外或国内知名医院学习研修,提高医师队伍的业务技术素质。在美国,医师的行医执照根据各州规定,每一、二年就要更新一次,换发执照需要参加考试和考核,这个制度也促进医师必须不断学习新知识、新技术。我看过美国执业医师的考试内容,其中很大一部分篇幅是新知识、新技术、新疗法内容。如果不注意知识更新,你是很难准确或完整答题的。而一旦考试通不过,你的行医权就会终止。这一压力逼着他们发奋学习,刻苦钻研,不敢有半点懈怠。在欧美,做医生经济待遇的确很高很高,有些人的工资确实超过了总理和总统,但其完成学业和获得行医权的时间之长,就业、工作和升迁的压力之大,却是我们国人难以想象的。

    第二,把最新的医学研究成果和新型医疗器械引进临床实际应用。这方面有代表性的是美国和日本的一些大中型医院。美国医院的信息系统十分完善,医院之间,跨地区、跨行业、跨国家的计算机网络十分发达,甚至可以通过卫星进行信息传递,解决会诊、病例讨论等临床问题。借着先进的信息系统可以随时引进本学科、本专业的先进诊断治疗技术,解决医学知识和技术更新等问题。在引进先进医疗技术和医疗器械方面,日本医院行动快,普及率高。据1997年的统计,日本有近30%的医院拥有MRI(磁共振成像系统),近60%的医院拥有全身CT装置,而且有43%的医院是100张病床以下的中小型医院。日本医院购买先进医疗设备的资金来源主要是银行贷款,再用医疗收入偿还贷款和利息。日本虽然国土不算大,人口不算多,但人均高新技术医疗设备的拥有率却是世界第一。现在,日本的脑磁图(MEG)拥有量已经超过20台,正电子扫描(PET)的拥有量超过了30台。日本医院不仅注重大型医疗器械的装备,而且中小型、常规性的医疗器械普及率也很高。新型医疗器械刚一问世,许多医疗单位立即采购,投入临床使用,这种迅速的普及应用,对提高诊断治疗水平起到了很大的推动作用。

   第三是优先发展重点专科,调整科系结构。国外大型医院科室配备齐全,但是突出重点专科,加以优先发展。中小型医院专科化,甚至只有一二个科系或中心。前几年,由日本政府宏观调控,将数百家综合医院改为专科医院,不仅救活了一批医疗机构,而且满足了人民群众的医疗需求。由于这些医学中心设备先进,人才优秀,技术水平和专科优势突出,故显示出了强大的生命力和竞争力。

   (三)采用科学的方法有的放矢地控制差错事故

    和我国目前的社会现象相似,国外医院出现医疗事故后,新闻传媒立即介入,报纸、电视连续报道,社会上传得沸沸扬扬,使医院处于十分被动的地位,医务人员的形象大受伤害。

    案例:1995年世界有名的癌症治疗机构美国波士顿一家肿瘤研究所因为抗癌药物用量过大,造成两例女性乳腺癌患者一例死亡,一例心肌严重损害。芝加哥大学附属医院一名41岁男性睾丸肿瘤患者因化疗药物过量死亡。医院、研究所和有关医师受到很大非难。

    美国一些医院管理人员对此进行了认真研究。其中,哈佛大学的一项诊疗研究最令人瞩目。这项研究采用了纽约州1986年以来3年期间的医疗事故流行病学和医疗诉讼研究资料,是全美国迄今为止关于医疗事故最大的研究,耗用研究补助经费400万美元。哈佛大学公共卫生学院、哈佛大学医学院、法学院的专家都参与了研究。这项研究是从纽约州收治急性病人的医院中抽出51所医院,分析了3万多份病例。

    根据统计结果分析,出院患者数的3.7%发生了不同程度的医疗事故,其中由医疗提供者的过失引起的医疗事故占事故总数 27.6%。相当于每 100名住院患者中有 1人出现医疗事故。这些医疗事故有81%发生在院内,其中在手术室发生41%,病房发生26.5%。在全部医疗事故中与手术有关的就占48%,与手术无关的医疗事故最多的就是药物治疗引起的医疗事故,占医疗事故总数的 19.4%。在药物治疗引起的医疗事故中死亡事故仅占1%,其中60%的事故是可以预防的。研究人员主要针对药物治疗的医疗事故的各环节进行了分析,认为对药物知识掌握不全面、对患者情况掌握不全、操作标准化核对不全是主要原因,并提出了解决办法。研究认为许多医院没有把预防医疗事故放在医疗活动的重要位置,对事故原因的分析不充分,对造成差错的系统缺陷没有认真调查,许多医疗操作没有达到标准化。在美国医院预防医疗事故差错最成功的是麻醉科,麻醉医师很早就认识到系统缺陷是造成医疗失误的重要原因,经过10年的努力,麻醉意外等引起的死亡数已由10年前的万分之一降到二十万分之一。

   (四)用降低平均住院日和扩展医院功能的方法增加经济效益

    平均住院日数已经成为发达国家医院衡量医疗管理水平的主要指标。

    美国在缩短平均住院日数方面的主要管理办法是减少手术患者住院等候时间,常规检查在门诊进行,住院当天或次日即可手术,术后加强护理,一般一周后出院,小手术当天出院。内科系统疾病加强急性期治疗和护理。慢性疾病患者恢复或即转入院外护理之家接受治疗和护理。

   国外医院近几年在医疗管理方面还注意扩展医院功能,建立健康诊断和体检中心以及减肥中心等,配备专用设备和专门医师、检验师、护理等人员,为公司职员、居民体检。在人口老龄化、慢性病人增多的发达国家,此类体检和健康诊断及治疗中心很受欢迎,其经济收入一般占医院医疗收入的10%左右。